上海市崇明縣疾病預防控制中心　陳志超  朱菁

　　檢測原始記錄是實驗室管理體系文件的組成部分，是檢測活動的見證性文件，是對已完成的檢測工作各環節的真實記載，是出具檢測報告的唯一依據。實驗室要真實、完整、準確地記錄各項檢測活動，就必須編制好一套簡潔明了、方便實用且符合實際檢測工作要求的檢測原始記錄。筆者現根據自身的體會，簡要談談基層疾病控制機構檢測原始記錄的編制。   

　　一、檢測原始記錄的類別

　　基層疾病控制機構的檢測原始記錄主要由現場采樣/檢測記錄、委托檢驗單、樣品接收單、樣品流轉單(或檢測任務單)、實驗室檢測記錄、檢驗報告底稿等組成。   

　　二、檢測原始記錄的格式和內容

　　檢測原始記錄的版面格式包括記錄的名稱、用途、受控標識、樣品編號、檢測(或采樣或編制)、復核、審核的時間和人員、相關信息等內容。相關信息是檢測原始記錄的主體部分，不同類別的檢測原始記錄其內容也有較大的差別。一般包括樣品的基本信息、檢測環境和儀器設備情況、檢測相關情況和數據三大部分。

　　樣品的基本信息包含受檢單位名稱、樣品名稱、數量、性狀、規格、生產單位或采樣的地點、生產日期或批號、保存的條件、送檢或采樣的時間、檢測的性質或任務的來源、檢測項目等內容。

　　檢測環境和儀器設備情況包括樣品采集(或送檢)和檢測時的溫度、濕度、氣壓；使用的主要儀器設備的名稱、型號、編號、校準值和檢測前后的狀況；標準物質的名稱、濃度、生產文號、批號或內部編號、標準物質配制(或稀釋)和標準曲線制作的相關數據等。

　　檢測相關情況和數據包括檢測的時間、方法、依據，樣品前處理、檢測前后的狀況，檢測過程中觀察到的現象和異常情況的處理，從量器、儀表上直接讀得的數值或打印記錄，計算公式、計算過程的中間值、導出值、檢測結果，檢測結果因操作失誤而作廢的原因等內容。   

　　　三、檢測原始記錄的編寫方式

　　檢測原始記錄由直接從事檢測工作的人員依據相關的標準和方法進行編寫，編制時可根據實際檢測工作需要，將檢測原始記錄編制成專用型、通用型、輔助型三種格式。專用型記錄是檢測原始記錄的主體，編制時又可設計成單項目和多項目兩種。通用型記錄是實驗室檢測工作的備用記錄，主要用于技術要求不高，操作難度不大(需記錄的信息不多)且不經常檢測的樣品或項目，也可作為新開展檢測項目的過渡性記錄。輔助型記錄是指檢測原始記錄中某一信息不便容納，需另行列出的記錄，如標準溶液的配制(或稀釋)記錄、化學分析中的樣品恒重記錄等。   

　　四、編寫檢測原始記錄應注意的幾個問題

　　1.檢測原始記錄的用途、受控編號和樣品編號應置于醒目位置，以便于使用和管理。記錄的用途一般置于記錄名稱的下方，受控編號和樣品編號置于記錄的右上角。

　　2.為保證檢測人員能規范、準確地填寫檢測原始記錄，各種檢測原始記錄應盡可能地編制成專用型記錄，尤其是經常檢測的樣品或項目實驗檢測記錄。實驗室新開展的檢測項目在作為常規檢測項目前，應編制好相應的專用型記錄。

　　3.檢測原始記錄應盡可能地方便檢測人員填寫，凡能列表記錄的應盡量設計為表格式的記錄；檢測過程中必須填寫的信息和數據的名稱應事先印制于相應的記錄中；檢測信息和數據的排列次序應與各項檢測工作的作業流程及對應的檢測方法的步驟保持一致；用于填寫檢測信息和數據的空格的大小適宜，并應留有更正錯誤記錄的余地；醫療機構、公共場所和作業場所監測的現場采樣/檢測記錄、實驗室檢測記錄應滿足多樣品檢測記錄的要求。現場檢測和實驗室檢測記錄中應同時包含平行樣測定、平均值和空白試驗的相關信息。

　　4.樣品來源或生產單位的相關信息不應出現于樣品流轉單(或檢測任務單)、實驗室檢測記錄中，以免影響檢測工作的公正性。

　　5.各種檢測原始記錄的格式、紙張的尺寸大小應規范統一；每一種記錄都應編制頁碼和總頁碼。記錄的第一頁應編排必備的檢測信息，以后各頁為第一頁的補充。每一種記錄不管有多少頁，均應使用同一個受控編號。第一頁以后的各頁不能單獨使用，只能隨同第一頁一起使用。

　　6.在基層疾病控制機構，檢測項目繁多，編制時不可能將各種項目組合形式一一羅列。因此，在編制現場檢測、實驗室檢測記錄時，除經常一起檢測的項目可編制多項目的檢測記錄外，對不經常一起檢測的項目應盡量編制單項目的檢測記錄，這樣既便于使用時靈活選用，同時又可有效減少記錄的數量。

　　7.只需將檢測過程中必備的或出現頻率較高的信息列入相應的記錄內，而沒有必要包羅萬象，將所有的信息一一列在記錄之中。對出現頻率較低的信息可采用預留一定的空項來解決，這樣既保證了所有檢測信息的錄入，同時又減少了記錄的篇幅。

　　8.除一些必備的信息(如樣品名稱、數量、檢測項目、樣品編號等)外，在同一份檢測報告的各種檢測記錄中應盡量避免信息的重復記錄。如檢測過程中使用的儀器設備只需在現場采樣/檢測、實驗室檢測記錄中記載，而沒有必要在檢測報告的底稿中再次進行記錄。